肥満治療（医療ダイエット）

浦安ツバメクリニックの肥満治療（医療ダイエット）外来

現在、浦安ツバメクリニックの肥満治療（医療ダイエット）外来は自費診療での受付になり、毎月診察が必要です。

一般的な肥満治療外来では、健康状態のヒアリングが不十分で、薬の処方が中心になっていることが多いのが現状です。しかし、浦安ツバメクリニックの肥満治療（医療ダイエット）外来では、減量を目指すだけでなく、肥満によって引き起こされる健康問題の早期発見と早期治療にも重点を置いています。

当院の治療方針は「食事・栄養への介入」、「運動療法」、「薬物療法」の3本柱で行っています。
なお、糖尿病を合併している場合は保険診療での対応が可能となることがあり、別途お問い合わせください。

＊BMI 25未満で生活習慣病もない方の“美容目的”での処方はお断りすることがあります。また、食事・栄養への介入、運動療法が治療の主体であることは変わりありませんので漫然と処方を継続することも致しませんので、当院の判断で処方をお断りすることもございます。何卒ご了承ください。

肥満と肥満症の違い

肥満は、脂肪組織が過剰に蓄積された状態をさす言葉で、BMI [Body mass index、体重(kg)を身長(m)で2回割った指数] が25 kg/m2以上で判定されます。

一方、肥満症とは、肥満を原因として起こる、または肥満に関連する健康障害^（表2）を合併している状態をいいます。医学的に減量を必要とする状態を意味します。

内臓脂肪型肥満と診断^＊される場合は、現在健康障害をともなっていなくとも、肥満障害と診断します。

＊内臓脂肪型肥満の診断
ウエスト周囲長のスクリーニングにより内臓脂肪蓄積を疑われ、腹部CT検査などによって内臓脂肪面積≧100 cm2が測定されれば、内臓脂肪型肥満と診断します。

肥満度の分類

表1　肥満度の分類

BMI（kg/m2）	判定	WHO基準
BMI ＜ 18.5	低体重	Underweight
18.5 ≦ BMI ＜ 25	普通体重	Normal range
25 ≦ BMI ＜ 30	肥満（1度）	Pre-obese
30 ≦ BMI ＜ 35	肥満（2度）	Obese-class Ⅰ
35 ≦ BMI ＜ 35	高度肥満（3度）	Obese-class Ⅱ
40 ≦ BMI	高度肥満（4度）	Obese-class Ⅲ

※BMI 22 kg/m2という数値が男女共に統計的に最も病気になりにくい数値という意味で標準体重とされています。

肥満に起因ないし関連する健康障害

肥満があり、下の表2の①がある場合に、肥満症と診断されます。これらは、減量によりその予防や病態改善が特に期待できるものです。

表2　肥満に起因ないし関連する健康障害

① 肥満症の診断に必要な健康障害

耐糖能障害（2型糖尿病・耐糖能異常など）
脂質異常症
高血圧
高尿酸血症・痛風
冠動脈疾患
脳梗塞・一過性脳虚血発作
非アルコール性脂肪性肝疾患
月経異常・女性不妊
閉塞性睡眠時無呼吸症候群・肥満低換気症候群
運動器疾患（変形性関節症: 膝関節・股関節・手指関節、変形性脊椎症）
肥満関連腎臓病

② 肥満症の診断には含めないが、肥満に関連する健康障害

悪性疾患: 大腸がん・食道がん（腺がん）・子宮体がん・膵臓がん・腎臓がん・乳がん・肝臓がん
胆石症
静脈血栓症・肺塞栓症
気管支喘息
皮膚疾患: 黒色表皮腫や摩擦疹など
男性不妊
胃食道逆流症
精神疾患

肥満症診断のフローチャート

図1　肥満症診断のフローチャート1)

肥満症の診断では、二次性肥満は原疾患への対応が必要となってくることが多いため、まずは各種検査で原発性肥満と鑑別を行います。

次に、BMI<35の肥満とBMI≧35の高度肥満を区別します。高度肥満は、病態や合併する健康障害に関して、高度でない肥満とは異なる特徴をもつため、区別が必要です。

肥満症の治療

図2　肥満症治療指針¹⁾より改変

上記の指針に基づいて治療を行います。
ここでとても大切になってくるのが、「食事・栄養への介入」、「運動療法」になります。これらを徹底的に行っても改善が乏しい場合に、肥満症治療食の強化や、薬物療法、外科療法の導入を考慮します。

浦安ツバメクリニックでは、GLP-1受容体作動薬と選択的SGLT2阻害薬を主に使用しております。

2023年3月27日にGLP-1受容体作動薬の「ウゴービ^®皮下注（セマグルチド）」が肥満症の適応として保険診療で認可されました。これは約30年ぶりの抗肥満症薬の保険治療認可となります。ただ、施設要件等の問題から当院では処方できませんので、ご了承ください。
なお、糖尿病を合併している場合は保険診療での対応が可能となることがあり、別途お問い合わせください。

① GLP-1受容体作動薬

GLP-1受容体作動薬は、血糖値を下げるインスリンの分泌を促進しつつ、胃腸の動きを調整し、食欲を抑制する薬です。
個人差があり、用量にも依存しますが、3〜6か月で5〜10 kgの体重減少が期待できます。
海外では肥満症の治療薬として使用されています。

GLP-1受容体作動薬を使用したグループでは、プラセボを使用したグループと比較して、平均14.9％、15.3 kgの体重減少が認められたとする報告²⁾があります。

メニュー	診療内容	料金(税込)
薬剤料	GLP-1受容体作動薬 28日分	8,800円～
初診料	診察+栄養相談	4,400円
再診料	診察+栄養相談	3,300円
血液検査		4,400円
尿検査		770円

毎月診察が必要です。
初診時には血液・尿検査を実施します。
その後は副作用のモニタリングを目的として、定期的に検査を実施させていただきます。

② 選択的SGLT2阻害薬

選択的SGLT2阻害薬は、2型糖尿病の治療薬として開発された薬であり、本来の目的は血糖値を下げることです。
体重を減らすために設計された薬ではありません。

しかし、選択的SGLT2阻害薬は、糖尿病患者において、尿中に排出される糖の量を増やすことで、カロリー摂取量を減らすことができます。
これにより、一部の糖尿病患者で、体重が減少する可能性が示唆されています。

選択的SGLT2阻害薬の体重減少に関する研究³⁾では、ダパグリフロジンを内服した人はプラセボ（偽薬）と比較すると、ダパグリフロジンのほうが体重を有意に減少させたことがわかりました。
さらにダパグリフロジンは下記のように用量依存的に体重が減少していることも明らかになりました。

用量	体重減少
2.5 mg	-1.30 kg
5 mg	-1.51 kg
10 mg	-1.79 kg
20 mg	-2.24 kg

浦安ツバメクリニックでは、薬物療法を行う場合、まずはGLP-1受容体作動薬を使用し、効果不十分の場合に、選択的SGLT2阻害薬の併用を検討しております。

管理栄養士による栄養指導

健康的かつリバウンドのないダイエットのために、適切な食事・運動療法の実施は不可欠です。
通常の医療ダイエット外来では、看護師および医師による栄養相談を実施していますが、当院には大手スポーツクラブで減量指導経験のある管理栄養士も在籍しており、管理栄養士による医療ダイエットに特化した細やかな栄養指導も大変おすすめです。

「わかってはいるけど、魚が苦手で食事が偏ってしまう」
「膝を悪くしてしまって、思うような運動ができない」

こういったお悩みをお持ちの方にも、お好みや体調に合わせた食事・運動療法をご提案します。
医療ダイエット外来通院中の方限定の特別料金でご提供可能ですので、お気軽にご相談ください。

内容	料金(税込)
管理栄養士による栄養指導（30分以上、医療ダイエット外来通院中の方のみ）	3,300円

間歇スキャン式持続血糖測定器の併用

糖尿病治療の一環として、患者さんご本人が血糖を測定する血糖自己測定（SMBG）を併用することがあります。

食事を摂取すると血糖値が上がり、空腹時には血糖値が下がりますが、食後の血糖値を見ることにより、「この食事では血糖値が上がりやすい」、「別の食事に変えたら、血糖値が上がりにくくなった」、「運動を始めたら血糖値が下がってきた」などが、患者さんご本人の実感としてわかるようになります。このSMBGを適切に用いることで、肥満を合併している2型糖尿病患者さんの体重減少に役立ったという報告⁴⁾があります。ただ、これまでのSMBGは、血糖値を測定するたびに針で指先などを穿刺し、少量の血液を採取する必要がありました。

近年FreeStyleリブレ®などの間歇スキャン式持続血糖測定器が登場し、センサーを腕に取り付けることで、24時間持続で14日間も連続して血糖測定ができるようになりました。

つまり毎回痛い思いをすることなく、読み取り装置（対応スマートフォンやリーダー）をかざすだけで、いつでも血糖値を知ることができるのです。この間歇スキャン式持続血糖測定器は現在糖尿病治療において広く使用されています。

血糖トレンドの見方

低血糖のリスクの確認
低血糖のときはあるか、それはどの時間帯に起こるのかを確認します。
目標範囲との比較
青色帯・水色帯ともに目標範囲内に収まっていることが多いかを確認します。目標範囲外の箇所では、低血糖なのか、高血糖なのかも確認します。
中央値曲線の変化
中央線の上下動が大きい箇所は、1日のうちで血糖変動が激しい時間帯であることを示します。
各時間の曲線の上下幅
この幅が広い箇所は、その時間帯の血糖値が日によってばらついていることを示します。

欧米などでは、この間歇スキャン式持続血糖測定器が、肥満治療にも応用されはじめました。糖尿病のない肥満患者さんでの有用性については不明な点も多いですが、生活習慣の改善や減量に役立ったとする報告⁵⁾も出てきました。

浦安ツバメクリニックでは、肥満治療を受けられている方の生活習慣を把握し、見直すために、間歇スキャン式持続血糖測定器を提供することが可能です。装着や、装着後の生活上の注意点に関するご説明は看護師が行います。どなたでもお気軽にお付けいただけます。

まずは2週間、ご自身の食事摂取を含めた生活習慣を見直してみませんか？
お気軽にご相談ください。

＊FreeStyleリブレLink®
FreeStyleリブレ®で血糖値を確認するためには、専用のアプリをご自身のスマートフォンにインストールしていただく必要がございます。
以下のリンクに対応機種等が掲載されておりますので、ご確認ください。

FreeStyleリブレLink

肥満治療同意書

実施前の同意書となります。
事前にご覧いただき、部分的にあらかじめ記載してご持参いただければ、スムーズな受付が可能です。

GLP-1受容体作動薬　選択的SGLT2阻害薬

治療を受けられないケース

・20 歳未満の方。
・妊娠やその可能性がある方。授乳中の方。
・摂食障害の方、BMI 25 未満の方。
・内分泌疾患やステロイドなどの薬剤による肥満の方。
・他の GLP-1 受容体作動薬やインスリン使用中、糖尿病、重度の胃腸障害の方。
・膵炎、腸閉塞などの既往がある方。
・うつ病や自殺企図のある方。
・激しい運動やアルコール過飲、栄養不良など低血糖をおこす恐れがある場合。
・その他、重病治療中など、医師が不適切と判断した場合。

注意事項

肥満外来は自費診療となり、保険適用外になります。
処方には医師の診察が必要です。
それぞれの治療は副作用などのリスクがあります。副作用と注意事項について、受診前に必ずご確認ください。
以前に薬剤や化学物質に対してアレルギーを起こしたことのある方、妊娠中や授乳中の方には、実施することができません。
十分な効果を得るには、一定期間継続して実施することをお勧めいたします。用法容量を守って、正しく服用してください。
副作用のモニタリングのため、定期的に血液・尿検査を実施いたします。

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参考

1) 日本肥満学会. 肥満症診療ガイドライン 2022. ライフサイエンス出版, 2022

2) Wilding JPH, et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. N Engl J Med 2021; 384: 989-1002.　PMID: 33567185

3) Cai X, et al. The Association Between the Dosage of SGLT2 Inhibitor and Weight Reduction in Type 2 Diabetes Patients: A Meta-Analysis. Obesity (Silver Spring) 2018; 26: 70-80.　PMID: 29165885

4) Tomah S, et al. Frequency of self-monitoring of blood glucose in relation to weight loss and A1C during intensive multidisciplinary weight management in patients with type 2 diabetes and obesity. BMJ Open Diabetes Res Care 2019; 7: e000659.　PMID: 31413841

5) Chekima K, et al. Utilising a Real-Time Continuous Glucose Monitor as Part of a Low Glycaemic Index and Load Diet and Determining Its Effect on Improving Dietary Intake, Body Composition and Metabolic Parameters of Overweight and Obese Young Adults: A Randomised Controlled Trial. Foods 2022; 11: 1754.　PMID: 35741952